“浙丽保”创新保障模式 助力共同富裕|惠民保优秀案例

　　2021年，丽水市针对群众因病致贫返贫难题，创新建立政府引导型惠民保项目--全民健康补充医疗商业保险（浙丽保），与基本医疗保障体系有效衔接，化解高额医疗负担难题。“浙丽保”在政府推动引导下得到快速发展，群众“花小钱买安心”的保险意识和“花小钱做大慈善”的共济意识明显提升。

　　突出“政府引导”，建立普惠政策体系

　　“浙丽保”着眼于商业保险和政策保险的结合点，与原有医疗保障体系有机衔接，形成了系统完备、协同增效的更优化医疗保障体系。经过十余轮测算，“浙丽保”保费标准原则上按居民可支配收入0.3%计算，实行动态调整，2021年、2022年均为100元/人。

　　数据的背后，是“浙丽保”的不断创新。通过政府引导，解决商业健康保险市场失灵、覆盖率低、报销不便、老年人和已患病者不能参保等问题；引入商保承办，解决医保目录外费用不能报销、群众高额医疗负担重、政府财力有限等问题，实现“政府有为、市场有效、群众有感”。相比其他惠民保项目，“浙丽保”具有显著特点：

　　——政府引导，设计推动。市委市政府成立领导小组、出台实施方案，将“浙丽保”与基本医保同时动员部署推进。医保部门牵头开展数据分析、资金测算，在制度设计、政策规划、保费征收等方面发挥重要职能，实现多重保障体系无缝链接，还出台政策职工个账可用于本人购买，个账历年结余可共济给直系亲属购买，参保人授权后今后年度可代扣代缴保费，为制度持续发展打下扎实基础。

　　——全民准入，保障公平。全体基本医保参保人员均可参保，实行无差别参保，无差别待遇。其中已患慢病和特殊病种30.2万人，占参保数的13.3%；60岁以上老人53.6万人，占23.76%，百岁以上老人241人，最高年龄111岁。

　　——公益运行，确保待遇。明确筹集保费除提取5%用于必要的运营成本外，全额用于参保人员的保障待遇，上年有结余留存到下一年度，最大限度惠及广大重病、高费用负担群体。建立健全费用核算控制、赔付率管控机制，着力提高管理水平。

　　——商保承办，自负盈亏。由商业保险机构负责承办业务并实行自负盈亏、自担风险，建立基金平衡机制，按照承办周期确定三年为盈亏结算期。合理确定保费标准和待遇水平，建立保费动态调整机制，促进制度稳健发展。

　　充分运用“市场机制”，着力补齐保障“盲区”

　　消除医疗保障“盲区”、补齐医保体系短板，是“浙丽保”的一大亮点。推出“浙丽保”之前，受医保目录及报销范围的限制，对医保范围外的自费诊疗费用及大病保险报销后个人仍需负担的医疗费用缺乏制度保障。“浙丽保”创新保障模式，建立负面清单和准入清单管理制度。

　　一方面通过负面清单将存在滥用倾向、疗效不明确、主要起滋补保健、整形美容用途的药品和诊疗服务项目、医用材料剔除出保障范围。另一方面通过准入清单将医保范围外合理诊疗服务项目纳入保障范围。2021年“浙丽保”在全国率先开展“惠民保”高值药品准入谈判和诊疗服务项目专家评审，制度化推进高值药品和诊疗服务项目的规范管理，提高“惠民保”运行绩效。目前，“浙丽保”已将基本医保范围外的699个自费药品、70个自费诊疗服务项目以及符合物价收费规定、临床诊疗规定等相关规范要求的全部医用材料均纳入保障范围。

　　在对基本医保范围外合理治疗费用充分保障的同时，“浙丽保”对基本医保范围内的个人负担医疗费用实行延伸保障。参保人员的门诊、住院医疗费用中，属基本医保目录范围、但经基本医保和大病保险报销后仍需由个人负担的医疗费用，统一纳入到保障范围，有效解决因起付标准、报销比例、封顶线等政策而造成的基本医保范围内费用个人负担。

　　有力提高保障水平，降低灾难性医疗支出风险

　　在保障范围向目录外延伸的同时，“浙丽保”合理设置起付标准、报销比例，按照“负担越高、报销越多”的原则梯次提高报销比例，同时不设支付限额，着力减少灾难性医疗支出风险。

　　对“浙丽保”清单范围内费用实行低起付，0.5万-1万报销20%，1万-1.5万报销30%，1.5万-1.8万元报销50%，1.8万-20万报销75%，20-50万报销85%，50-100万报销90%，超过100万报销95%，且不设封顶线。

　　对基本医保政策范围内费用，与大病保险形成补充保障，大病保险起付标准以上的个人承担费用，20万以内报销75%，20-50万部分报销85%，50-100万部分报销90%，超过100万部分报销95%。且不设封顶线。

　　为巩固脱贫攻坚成果，丽水市整合各类政府出资型保险，在不增加财政负担的前提下资助全市11.7万困难群众参加“浙丽保”，推进医保扶贫关口前移。2021年，全市共有6218名困难群众享受“浙丽保”报销待遇，报销金额2382万元。

　　强化制度保障，实现与基本医保一体发展

　　“浙丽保”依托于基本医保经办管理体系，有效降低运行成本，提高服务和管理效率，创新实现与基本医保一体化发展。基于基本医保数据共享，开发浙丽保综合服务应用平台，先后打通跨部门跨层级系统14套，开通“浙里办”、支付宝等线上参保渠道，2022年全市174.1 万人通过线上渠道办理参保缴费，占总参保人数的 77.15%。将“浙丽保”待遇嵌入到医保结算系统，通过统一赋码和系统对接，实现“浙丽保”在省内、市内定点医疗机构一次刷卡、一站结算。

　　“浙丽保”的运行管理融合于基本医保管理当中，为惠民保的稳健发展做好保障。总额预算下的复合型支付方式改革覆盖到“浙丽保”范围费用，宏观控费手段引导医疗机构做好成本管理。基本医保的费用审核、大数据监管等智能化监管等措施全面覆盖到“浙丽保”，建立综合监管队伍，对支出风险点做好动态监测分析和人工干预，确保“惠民保”稳健运行。

　　围绕民生需求，开启“惠民保”全新发展阶段

　　“浙丽保”2021年和2022年参保人数分别为204.5万和224.9万人，参保率高达85.3%和93.28%，连续两年创下参保率佳绩，已经基本实现全民覆盖。2021年全年共有近45万人次享受“浙丽保”报销待遇，报销总额1.83亿元。“浙丽保”待遇支付额50万以上、10-50万、5-10万的参保人员，综合保障率分别提高41%、34%和25%，单笔最高报销89万元，政策效应非常明显。

　　2021年2月，丽水遂昌县王村口镇石笋头村村民吴先生意外严重烧伤，半年多时间治疗费用高达196万元。通过基本医保和大病保险封顶报销63万元后，仍需个人承担133万元，这对普通农民家庭来说是不敢想象的天文数字。所幸，吴先生女儿此前为其投保了“浙丽保”，剔除本次就医当中床位费、特需服务费等非治疗费用后，按梯级报销待遇标准计算，总共报销89.62万元，这也是“浙丽保”单笔最高报销金额。吴先生和女儿激动地说：“真是太感谢政府推出这样的好政策了！”

　　景宁雷先生患肺磷癌，长期辗转于家和医院之间，无法劳作，家庭重担全部压在了妻子身上。治疗此种疾病需要用到很多种药，其中基本医保目录外的药品——帕博利珠单抗注射液就是雷先生长期使用的一种药。该注射液一针4ml规格的单价就需要17918元，2021年雷先生使用该药品费用总额为14.3344万元，如未参保“浙丽保”，这个费用就需要个人全部承担。幸运的是，雷先生参保了2021年“浙丽保”，通过“浙丽保”报销9.653万元，个人承担的费用仅需4.6814万元，总体报销比例从0%提高到67.35%，提高报销率高达67.35个百分点。雷先生说：“‘浙丽保’政策真是太好了，对我和我的家庭来说，这无疑是雪中送炭。”

　　“浙丽保”通过医保“小切口”撬动民生保障“大改革”的成效已经显现。“浙丽保”一经推出就受到社会各界的广泛关注和高度评价，相关专家认为“浙丽保”对我国构建“防止返贫”长效机制具有重要借鉴意义，有望成为继新农合之后医疗保障制度改革的第二次重大制度创新，建议在全国推广丽水经验。浙江省委已确定将“浙丽保”模式作为共同富裕示范区重大改革项目加以推进。（丽水市医疗保障局）